第二节 重症监测技术
一、血流动力学监测 血流动力学监测包括无创伤和有创伤两大类 无创血流动力学监测: 是应用对机体组织器官没有机械损伤的方法,经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数。 有创血流动力学监测: 是指经体表插入各种导管或监测探头,到心脏或血管腔内,利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数。 (一)心率(HR) 1.正常值: 正常成人安静时心率在 60—100 次/分 2.心率监测的临床意义 ( 1 )判断心输出量 ( 2 )求算休克指数 ( 3 )估计心肌耗氧 (二) 动脉压(Bp) 1.影响血压的因素: 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度等。 2.测量方法 ( 1 )无创性血压监测 ( 2 )动脉穿刺插管直接测压法 ( 3 )间接监测血压方法的优缺点 无创血压监测优点: 无创性,重复性好; 操作简便,易掌握; 适应证广,各种年龄、大小手术、高血压病人及血压波动较大者; 自动化血压监测,按需定时测压,省时省力; 袖套测压法与直接穿刺插管测压法有良好的相关性,测平均动脉压尤为准确。 无创血压监测的缺点: 不能够连续监测,不能够反映每一心动周期的血压,不能够显示动脉波形。 低温时外周血管收缩,血容量不足以及低血压时影响测量结果。 测压间隔时间太短,测压时间太长,发生上肢神经缺血、麻木等。 ( 4 )血压监测的临床意义 动脉血压可分为: ① 收缩压(SBp):克服各脏器的临界关闭压,保证脏器的供血。 ② 舒张压 (DBp) :其重要性在于维持冠状动脉灌注压。 ③ 平均动脉压 (MAP) :是心动周期的平均血压。是反映脏器组织灌注良好指标之一。 (三)中心静脉压监测(CVP) 1. 概念 中心静脉压: 是指胸腔内上、下腔静脉的压力。 中心静脉压由 4 种成分组成: ① 右心室充盈压 ② 静脉内壁压即静脉内血容量 ③ 作用于静脉外壁的压力,即静脉收缩压 ④ 静脉毛细血管压 CVP 高低主要反映右心室前负荷和血容量。 2. 正常值及临床意义 CVP 正常值: 5-12cmH2O 。小于 2-5cmH2O ,表示右心房充盈不佳或血容量不足。大于 15-20cmH2O ,表示右心功能不良。 CVP 监测是反映右心功能的间接指标,对了解循环血量和右心功能具有重要的临床意义。 3. 适应症 (1)各类大中手术;(2)各种类型的手术;(3)脱水、失血和血容量不足;(4)心力衰竭;(5)大量静脉输血、输液或需要静脉高能量营养治疗者。 4. 注意事项 判断导管插入上、下腔静脉或右房无误; 将玻璃管零点置于第 4 肋间右房水平; 确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气,管道无扭曲; 测压时确保静脉内导管通畅无阻; 加强管理,严格遵守无菌操作。 5. 影响 CVP 的因素 病理因素 神经因素 药物因素 麻醉插管和机械通气 其它因素 6.并发症及防治 感染: 中心静脉置管感染率为 2-10% ,因此必须严格遵守无菌技术,加强护理,每天要更换敷料,每天用肝素水冲洗导管。 出血和血肿。 其它包括气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴管损伤。 (四)漂浮导管应用 1.基本原理 在心室舒张终末,主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭,二尖瓣开放。在肺动脉瓣到主动脉瓣之间形成了一个密闭的液流内腔。如肺血管阻力正常: LVEDP (左心室舒张终末压)= PADP (肺动脉舒张压)= PAWP (肺小动脉压)= PCWP (肺毛细血管楔压)。 LVEDP 可代表左心室前负荷。监测 PAWP 可间接用于监测左心功能。 2.适应症 危重病人: ARDS 时发生左心衰竭;低血容量休克扩容时;施行各类大手术和高危患者。 循环功能不稳定患者。 急性心肌梗塞。 区分心源性和非心源性肺水肿。 3.监测方法 (1)器材和监护仪 插管的方法:选择右侧颈内静脉,从皮肤到右心房。 漂浮导管插入 15-20cm 左右进入右心房,显示右房压(RAP)波形。 此时气囊部分充气,漂浮导管进入右心室,出现典型的平方根形右室压(RVP)波形。 此时气囊完全充气,导管进入到肺动脉,舒张压较前显著升高,有重搏切迹。 导管嵌入肺动脉分支,出现肺小动脉压(PAWP)波形。
一、血流动力学监测
血流动力学监测包括无创伤和有创伤两大类
无创血流动力学监测: 是应用对机体组织器官没有机械损伤的方法,经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数。
有创血流动力学监测: 是指经体表插入各种导管或监测探头,到心脏或血管腔内,利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数。
(一)心率(HR)
1.正常值: 正常成人安静时心率在 60—100 次/分 2.心率监测的临床意义 ( 1 )判断心输出量 ( 2 )求算休克指数 ( 3 )估计心肌耗氧
1.正常值: 正常成人安静时心率在 60—100 次/分
2.心率监测的临床意义
( 1 )判断心输出量 ( 2 )求算休克指数 ( 3 )估计心肌耗氧
( 1 )判断心输出量
( 2 )求算休克指数
( 3 )估计心肌耗氧
(二) 动脉压(Bp)
1.影响血压的因素: 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度等。
2.测量方法
( 1 )无创性血压监测
( 2 )动脉穿刺插管直接测压法
( 3 )间接监测血压方法的优缺点
无创血压监测优点:
无创性,重复性好;
操作简便,易掌握;
适应证广,各种年龄、大小手术、高血压病人及血压波动较大者;
自动化血压监测,按需定时测压,省时省力;
袖套测压法与直接穿刺插管测压法有良好的相关性,测平均动脉压尤为准确。
无创血压监测的缺点:
不能够连续监测,不能够反映每一心动周期的血压,不能够显示动脉波形。
低温时外周血管收缩,血容量不足以及低血压时影响测量结果。
测压间隔时间太短,测压时间太长,发生上肢神经缺血、麻木等。
( 4 )血压监测的临床意义
动脉血压可分为:
① 收缩压(SBp):克服各脏器的临界关闭压,保证脏器的供血。
② 舒张压 (DBp) :其重要性在于维持冠状动脉灌注压。
③ 平均动脉压 (MAP) :是心动周期的平均血压。是反映脏器组织灌注良好指标之一。
(三)中心静脉压监测(CVP)
1. 概念
中心静脉压: 是指胸腔内上、下腔静脉的压力。
中心静脉压由 4 种成分组成: ① 右心室充盈压 ② 静脉内壁压即静脉内血容量 ③ 作用于静脉外壁的压力,即静脉收缩压 ④ 静脉毛细血管压
CVP 高低主要反映右心室前负荷和血容量。
2. 正常值及临床意义
CVP 正常值: 5-12cmH2O 。小于 2-5cmH2O ,表示右心房充盈不佳或血容量不足。大于 15-20cmH2O ,表示右心功能不良。 CVP 监测是反映右心功能的间接指标,对了解循环血量和右心功能具有重要的临床意义。
3. 适应症
(1)各类大中手术;(2)各种类型的手术;(3)脱水、失血和血容量不足;(4)心力衰竭;(5)大量静脉输血、输液或需要静脉高能量营养治疗者。
4. 注意事项
判断导管插入上、下腔静脉或右房无误; 将玻璃管零点置于第 4 肋间右房水平; 确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气,管道无扭曲; 测压时确保静脉内导管通畅无阻; 加强管理,严格遵守无菌操作。
5. 影响 CVP 的因素
病理因素 神经因素 药物因素 麻醉插管和机械通气 其它因素
6.并发症及防治
感染: 中心静脉置管感染率为 2-10% ,因此必须严格遵守无菌技术,加强护理,每天要更换敷料,每天用肝素水冲洗导管。
出血和血肿。
其它包括气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴管损伤。
(四)漂浮导管应用
1.基本原理 在心室舒张终末,主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭,二尖瓣开放。在肺动脉瓣到主动脉瓣之间形成了一个密闭的液流内腔。如肺血管阻力正常: LVEDP (左心室舒张终末压)= PADP (肺动脉舒张压)= PAWP (肺小动脉压)= PCWP (肺毛细血管楔压)。 LVEDP 可代表左心室前负荷。监测 PAWP 可间接用于监测左心功能。
2.适应症
危重病人: ARDS 时发生左心衰竭;低血容量休克扩容时;施行各类大手术和高危患者。
循环功能不稳定患者。
急性心肌梗塞。
区分心源性和非心源性肺水肿。
3.监测方法
(1)器材和监护仪
插管的方法:选择右侧颈内静脉,从皮肤到右心房。
漂浮导管插入 15-20cm 左右进入右心房,显示右房压(RAP)波形。
此时气囊部分充气,漂浮导管进入右心室,出现典型的平方根形右室压(RVP)波形。
此时气囊完全充气,导管进入到肺动脉,舒张压较前显著升高,有重搏切迹。
导管嵌入肺动脉分支,出现肺小动脉压(PAWP)波形。