第五节 甲状腺功能亢进危象
甲状腺功能亢进危象（ crisis of hyperthyroidism ）是患者因急性感染、精神创伤、高热、妊娠、甲状腺手术或放射碘治疗等诱因刺激下，病情突然恶化而发生的最严重的并发症。 主要临床表现 ：高热、大汗、心动过速、呕吐、腹泻、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷。
一、病因与发病机制
（一）诱发因素
1 、内科性诱因
（ 1 ）严重感染：临床上最常见的诱因，以呼吸道感染最为常见。
（ 2 ）应激：过度紧张、高温环境、过度疲劳、情绪激动等。
（ 3 ）精神刺激
（ 4 ）严重的躯体疾病：如充血性心衰、低血糖症、脑血管意外等。
（ 5 ）突然停用抗甲状腺药物
（ 6 ）过度挤压甲状腺，同位素碘治疗引起甲状腺激素释放入血。
2 、外科性诱因 甲状腺手术或其它部位手术。
（二）发病机制
（ 1 ）大量甲状腺激素释放入循环血中。
（ 2 ）血中游离甲状腺激素增加。
（ 3 ）机体对甲状腺激素反应改变，脏器对及周围组织对过多的甲状腺激素适应能力下降。
（ 4 ）肾上腺素能神经的活力增加。
（ 5 ）甲状腺激素在肝中清除降低。
二、病情评估
（一）临床表现
1. 原有的甲状腺功能亢进症状进一步加重。
2. 全身症状：高热，降温无效；皮肤潮湿红润，大汗淋漓，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，明显脱水，虚脱，呼吸困难，甚至休克。
3. 神经系统症状：表现焦虑、表情淡漠、躁动不安，谵妄、甚至昏迷。
4. 心血管系统症状：心动过速可达 140～240 次 / 分，体温升高程度不成比例。心脏搏动强烈，心音亢进，可闻及收缩期杂音。血压升高以收缩压升高最为明显，脉压增大，可有相应的周围血管体征。可出现各种心律失常。可出现急性肺水肿、心力衰竭。原有甲亢性心脏病患者较易发生危象。
5. 消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝功能受损。
6. 水与电解质紊乱：低血钠最为常见。
7. 其他表现： ARDS ，心源性休克，急性肾衰等。
（二）实验室检查
1. 甲亢危象时，测定甲状腺功能对甲亢危象患者本身诊断帮助不大。
2. 白细胞计数可明显增高，可高达 50 × 10９（ 50000/mm３ ） , 中性粒细胞增高。3. 部分病人可有肝功能异常，可有谷丙转氨酶升高，胆红素升高等。
4. 电解质紊乱，可见低钠血症，低钾血症。
（三）甲状腺危象的诊断依据
危 象 前 期
危 象 期
体温
< 39 ℃
> 39 ℃
心率
120～159 次 / 分
>160次/分
出汗
多汗
大汗淋漓
神志
烦躁、嗜睡
躁动、谵妄、昏睡、昏迷
消化道症状
食欲减少、恶心
呕吐
大便
次数增多
腹泻
体重
降至 40～45kg 以下
降至 40～45kg 以下
甲亢患者凡有上述 7 项条件中 3 项者，可分别诊断危象前期和危象期。
三、急救护理
（一）严密观察病情
监测神志、体温、脉搏、呼吸、血压、 SpO2 等的变化，发现异常及时处理。
（二）急救措施
1. 降低血循环中甲状腺激素浓度
① 抑制甲状腺激素的合成：
首选丙基硫氧嘧啶（ PTU ），首剂 600mg 口服或鼻饲，以后 200mg ，每日三次口服。
如无 PTU 可用等量甲基硫氧嘧啶（ MTU ）或他巴唑（ MM ），首剂 60mg 口服，以后 20mg 每日三次口服，症状缓解后，减至一般治疗剂量。
② 抑制甲状腺激素释放
复方碘口服溶液，首次剂量 30～60 滴，以后每 6～8 小时 5～10 滴。或用碘化钠 0.5～1.0g 加入 10% 葡萄糖静脉滴注。若碘剂过敏者可用碳酸锂 0.5～1.5g/d 分三次口服。
③ 消除血中过高的甲状腺激素 血液透析、腹膜透析、血浆置换等方法。
2. 降低组织对甲状腺素 - 儿茶酚胺的反应
①β￣受体阻滞剂：普奈洛尔（心得安）30～50mg ，每 6～8h 口服一次，或 1mg 稀释后缓慢静脉注射，必要时 6h 后重复给药。心功能不全、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、心脏传导阻滞者慎用或禁用。
②利血平和胍已啶：利血平1～2.5mg ，肌注，每 4～6h 一次；或胍已啶 1～2mg/kg/d 口服。
3. 糖皮质激素的应用
作用：
①抑制甲状腺激素的释放②降低周围组织对甲状腺激素的反应性
③减少周围组织T4向T3转化
④抗高热、抗毒素、抗休克作用
⑤纠正甲亢危象时对肾上腺皮质激素相对不足
用药：氢化可的松200～400mg 或地塞米松 10～30mg ，每日一次，静脉滴注。
4. 低温及人工冬眠 体温控制在 34～36 ℃ 之间。
5. 其它对症处理 纠正水、电解质、酸碱紊乱。及时补充大量维生素和能量。纠正心功能不全、心律失常。有感染者给予抗感染治疗。
（三）加强基础护理
① 绝对卧床休息，保持安静舒适环境。
② 做好生活护理，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼓励病人多饮水，每日饮水量不少于 2000ml 。切忌过饱饮食以防心功能不全发生。
③ 心理护理（四）对症护理
1. 对于狂躁型病人，可给予镇静剂，如安定、氯丙嗪等。
2. 做好各种抢救准备，预防吸入性肺炎等并发症。
