第一节 气管插管、切开术
一、气管内插管术
（一）适应证
①呼吸功能不全或呼吸困难综合征，需行人工加压给氧和辅助呼吸者。
②呼吸、心搏骤停行心肺脑复苏者。
③呼吸道分泌物不能自行咳出，需行气管内吸引者。
④各种全麻或静脉复合麻醉手术者。
⑤颌面部、颈部等部位大手术，呼吸道难以保持通畅者。
⑥婴幼儿气管切开前需行气管插管定位者。
⑦新生儿窒息的复苏。（二）禁忌证
①喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿。
②咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。
③主动脉瘤压迫气管者。
④下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内消除者。
⑤口腔外伤后或颈椎骨折脱位者，不能经口气管插管。
⑥存在出血性血液病。
⑦鼻道不通畅，鼻咽部纤维血管瘤，鼻息肉或有反复鼻衄史者，禁忌经鼻气管插管。（三）物品准备
1.喉镜 喉镜柄和喉镜片组成。
2.气管导管 多采用带气囊的硅胶管，其长度、粗细要根据具体情况选择。经口插管，成年男性F36～40号，女性F32～36号。
3.导管管芯
4.其他备物 牙垫、喷雾器、套囊、10ml注射器、血管钳、胶布、消毒凡士林、听诊器、吸痰管、吸引器、呼吸机等。
（四）操作方法
方式： 根据插管途径可分为经口腔插管和经鼻腔插管。
根据插管时是否用喉镜露声门，可分为明视插管和盲探插管。
体位： 病人仰卧，头部位置不可过度后仰，保持颈部前倾为佳。
1.经口明视插管术
（1）以右手强迫病人张口。
（2）左手紧握喉镜柄，镜片经病人右口角置入，并同时将舌体充斥镜片右侧而妨碍视野。
（3）右手推病人前额，使头适度后仰。
（4）将镜片移向中线，并轻轻向前推进，暴露悬雍垂、咽腔和会厌。
（5）暴露勺状软骨、声带及声门：若用弯型镜片，则将镜片头置于会厌谷（舌根与会厌交界处），上提喉镜，间接挑起会厌，暴露声门；应用直喉镜片时，需将镜片头插至会厌下方，上提喉镜，直接提起会厌，暴露声门。
（6）暴露声门后，右手 1～3 指持气管导管将其前端对准声门，在病人吸气末，顺势轻柔地将导管插入。导管插过声门 1cm左右，迅速拔除导管芯，将导管继续旋转深入气管，成人4cm，小儿2cm左右。
（7）置放牙垫，取出咽喉镜。
（8）进行通气试验，听诊双肺，确诊导管位于气管内后，用胶布固定导管和牙垫，连接呼吸器，施行呼吸支持。
2.经鼻明视插管术
用于病人仍有自主呼吸且无窒息、下颌活动受限、张口困难或口腔内插管妨碍手术进行，不能将头部后仰等情况。尤其使用于需长时间插管呼吸支持的病人。
（1）插管前先检查并选择一畅通的鼻孔，最好是右侧。
（2）挑选合适的导管（不带气囊），充分润滑。
（3）将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，沿下鼻道经鼻底部，出鼻后孔，至咽喉腔。插入导管深度相当于鼻翼至耳垂长度时，使用咽喉镜暴露声门，右手继续将导管深入，使其进入声门。如有困难，可用插管钳夹持导管前端并挑起，然后由助手将导管送入声门。
（ 4）确认导管位于气管内后用胶布固定导管，连接呼吸器进行呼吸支持。
（五）注意事项
1.对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加病人缺氧时间。
2.插管前检查工具是否齐全适用，喉镜灯泡是否明亮，气囊有无漏气等。
3.导管的选择，应根据病人年龄、性别、身材大小、插管途径来决定。
4.插管时，喉应暴露好，视野清楚。操作要轻柔、准确，以防损伤组织。
5.动作迅速，勿使缺氧时间延长而致心搏骤停。
6.导管插入气管深度为鼻尖至耳垂外加4～5cm（小儿2～3cm），太浅易脱出。导管固定要牢固。
7. 导管插入气管后应检查两肺呼吸音是否对称，防止误入一侧支气管导致对侧肺不张。
8.插管后随时检查导管是否通畅，有无扭曲。吸痰时尽量注意无菌操作，并且每次吸痰时间不应大于15秒。必要时，先予吸氧片刻后再吸引，以免加重缺氧。
9.注意吸入气体的湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂而影响通气。
10.保持口、鼻腔清洁。
11.插管留置时间不宜过长，超过72小时病情仍不见改善者，应考虑行气管切开术。
12.套囊的充气与放气。一般每4～6小时作短时间的气囊放气1次。
13.拔管后护理。应注意观察患者对拔管的反应，保持呼吸道通畅。重症患者拔管后1小时复查动脉血气变化。
二、气管切开置管术
（一） 适应证
A.各种原因造成的上呼吸道阻塞致呼吸困难
（1）喉阻塞：如喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等原因引起的喉阻塞，呼吸困难不能消除者。
（2）双侧声带外展麻痹、喉及声门下瘢痕狭窄。
（3）气管外伤伴软组织肿胀或骨折。
B. 各种原因造成的下呼吸道阻塞致呼吸困难者
（1）脑卒中、脑肿瘤、脑脓肿、头颅外伤所致的昏迷。
（2）神经系统疾病如脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力等导致的呼吸肌麻痹。
（3）各类中毒引起的痉挛、麻痹及昏迷。
（4）胸腹部外伤或手术后，病人因疼痛不能咳痰致下呼吸道分泌物潴留及感染。
C.预防性气管切开
作为口腔、咽、喉或颈部大手术的辅助手术。
D.需长期进行人工通气者。
E.某些行气管内麻醉手术而不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者等。
（二）禁忌证
严重出血性疾病或气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻者。
（三）物品准备 气管切开包
（四）操作方法
1.体位： 一般取仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管前突，但不可过分后；保持正中位。如呼吸困难严重不能平卧时，可采用半卧位。头颈部保持中位线。
2.麻醉： 用 1%普鲁卡因作局麻，成人行颈前皮下浸润麻醉，上始甲状软骨，下止胸骨上切迹。幼儿可沿胸锁乳突肌前缘及甲状软骨下缘，作“”形浸润麻醉，昏迷者可免。
3.具体步骤：
（1）皮肤消毒，铺无菌手术巾。
（2）自颈前正中自环状软骨下缘至胸骨上凹上 1～1.5cm 处 作正中切口，逐层切开、分离、止血。
（3）用拉钩将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌向两侧拉开，暴露气管前壁及甲状腺峡部。
（4）向上游离甲状腺峡部，显露第3、4、5气管软骨环，用尖刀向上切开3、4软骨环， 切忌切开第1软骨，否则日后可引起环状软骨炎及喉狭窄等后遗症。
（5）用止血钳将切开气管两边撑开，吸出分泌物，将口径恰当、带导芯的气管套管置入，快速拔除导芯，插入内套管，将套管的带子于颈后系结固定，切口内可填塞引流纱布条一根，次日取出，气管套囊必要时予以充气。
（五）注意事项
1. 凡下列情况不宜作气管切开
①有明显出血倾向者；
②呼吸道梗阻病变在气管切开处以下者。2. 术前不用过量镇静剂，以免加重呼吸抑制。
3. 皮肤切口要保持在正中线上，防止损伤颈部两侧大血管及甲状腺，以免引起较大出血。
4. 在切开气管时应注意同时切开气管及气管前筋膜，二者的切口应一致，不便分离，以免引起纵隔气肿。
5. 严禁切断或损伤气管第 1 软骨和环状软骨，以免后遗喉狭窄症。
6. 进刀时切忌用力过猛，以防穿透气管后壁进入食管，造成气管食管瘘。
7. 气管套管要固定牢固。
8. 保持呼吸道湿润、通畅。
9. 凡紧急行气管切开的病人，床头需备有吸引器、给氧装置、血管钳、照明灯、气管切开包等，以备气管套管阻塞或脱出时急用。
10. 气管切开病人的给氧，不可将氧气导管直接插入内套管内，而需用“丁”字型管或氧罩。
11. 病情好转后，可试行拔管。一般如全堵 24～48 小时后病人呼吸平稳、发音正常，即可拔管。
12. 拔管后，消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢粘合，不必缝合，然后再盖以无菌纱布， 2 ～3天后创口即可愈合。
