第三节 动、静脉穿刺置管术
一、静脉穿刺置管术
（一）适应证
外周静脉穿刺困难，需要建立静脉通路；急救时需快速静脉输液、输血、注药和测中心静脉压；穿刺法行心导管检查术；全胃肠道营养等。
（二）禁忌证
出血倾向或局部感染。
（三）用物
清洁盘，深静脉穿刺包，选择合适的中心静脉导管 1根，穿刺套管针。必要时扩张管1根，生理盐水250ml，无菌5ml注射器及针头1副，1%普鲁卡因1ml。
（四）操作方法
1.股静脉穿刺置管术
（1）患者仰卧，将大腿外展与身体长轴成45o。
（2）局部常规消毒，待干。
（3）冲洗及检查中心静脉导管及套管针是否完好。
（4）术者立于穿刺侧，戴无菌手套，以左示指在腹股沟韧带下方中部扪清动脉搏动最明显部位。
（5）右手持穿刺针，在腹股沟韧带下2～3cm，股动脉内侧，与皮肤成30o～45o角刺入。回抽活塞，可缓慢边抽边退，抽得静脉回血后，用左手固定穿刺针，右手插入导引钢丝，退出穿刺针，用尖刀切一小口，必要时扩张管扩张，在导引钢丝引导下插入中心静脉导管，取出导引钢丝，缝合固定。
2.锁骨下静脉穿刺置管术
（1）经锁骨上穿刺法
①采用头低肩高位，头转向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形，用1%龙胆紫划出 胸锁乳突肌锁骨端外侧缘与锁骨上缘所形成之夹角，该角平分线之顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。
②常规消毒皮肤，铺消毒洞巾。
③检查中心静脉导管是否完好，用生理盐水冲洗，排出空气后备用。
④用2ml注射器抽吸1%普鲁卡因行穿刺点及进针方向浸润麻醉。
⑤术者右手持穿刺针进行穿刺，针点指向胸锁关节，进针角度约30o～40o，边进针边回抽血，一般进针2.5～4cm即达锁骨下静脉。⑥见静脉回血后，左手固定穿刺针，右手取导引钢丝，自穿刺针后插入导引钢丝，拔出穿刺针，用尖刀切一小口，必要时扩张管扩张，取准备好的静脉导管在导引钢丝引导下插入静脉，取出导引钢丝，缝合2针固定导管，以无菌纱布覆盖并固定。
（ 2）经锁骨下穿刺法
①体位及准备同经锁骨上穿刺法。
② 取锁骨中点内侧1～2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。
③局部用1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与锁骨
纵轴约呈45。，贴近胸壁与胸壁平面呈15。 ，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。④插入导引钢丝和静脉导管同经锁骨上穿刺法。
3.颈内静脉穿刺置管术
（1）平卧，头低20o～30o或肩项下垫一枕以暴露颈部。头转向穿刺对侧（一般多右侧穿刺）。（2）确定穿刺点。 法一：找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。法二：胸锁乳突肌前缘中点或稍上方。法三：胸锁乳突肌后缘中、下1/3交界点。
（3）穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30o，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边抽吸，见有明显的静脉回血，表明进入颈内静脉。
（4）静脉抽出回血后，操作同经锁骨上穿刺法。
（五）注意事项
局部必须严格消毒，不要选择有感染的部位作穿刺；避免反复多次穿刺，以免形成血肿；如抽出鲜红血液，即示穿入动脉，应拔出，紧压穿刺处数分钟至无出血为止；防止血液在导管内凝聚，经常用稀释的肝素液冲管；疑有导管源性感染，须做导管头培养。若进行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管时还应注意以下几点：
1.如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视作普通静脉穿刺，应从严掌握适应证。
2.躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低位的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。
3.由于置管入上腔静脉，故常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空，更换接头时应先弯折或夹住导管，以防空气进入，发生气栓。
二、动脉穿刺置管术
（一）适应证
①重度休克须经动脉注射高渗葡萄糖液及输血等，以提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。
②重危及大手术后病人有创血压监测。
③施行某些特殊检查，如选择性动脉造影及左心室造影等。
④施行某些治疗，如经动脉注射抗癌药物行区域性化疗。
⑤需动脉采血检验，如血气分析。
（二）禁忌证
出血倾向、局部感染、侧支循环差（ Allen test阳性）。
（三）用物
普通注射盘、无菌注射器及针头、肝素注射液。动脉穿刺插管包：弯盘 1个、洞巾1块、纱布4块、2ml注射器1支、动脉穿刺针1根，另加无菌三通开关及相关导管、无菌手套、1%普鲁卡因溶液、动脉压监测仪。
（四）操作方法
1.动脉穿刺部位选择 腹股沟处股动脉
、肘部肱动脉、腕部桡动脉
等，以左手桡动脉为首选。
2.操作步骤
（1）充分暴露穿刺部位，局部皮肤常规消毒。
（2）术者戴无菌手套，铺洞巾。若仅穿刺，则不必戴手套而用碘酒、酒精消毒术者左手示、中指指端即可。
（3）于动脉搏动最明显处，用消毒后的两手指上下固定欲穿刺的动脉，两指间相隔0.5～1cm供进针。
（4）右手持注射器或动脉插管套针（事先用肝素冲注）。凡用插管套针者，应先
用1%普鲁卡因1～2ml于进针处皮肤作局麻。将穿刺针与皮肤呈15o～30o角朝近心方向斜刺，将针稳稳地刺向动脉搏动点，如针尖部传来搏动感，则表示已触及动脉，再快速推入少许，即可刺入动脉，若为动脉穿刺采血，此时可见鲜红动脉血回流，待注射器内动脉血回流至所需量即可拔针；若行动脉插管，
则应取出针心，如见动脉血喷出，应立即将外套管继续推进少许，使之深入动脉腔内以免脱出，而后根据需要，接上动脉压监测仪或动脉加压输血装置等。如拔出针心后无回血，可将外套管缓慢后退，直至有动脉血喷出，若无，则将套管退至皮下插入针心，重新穿刺。
（股动脉穿刺插管）
（5）操作完毕，迅速拔针，用无菌纱布压迫针眼至少5分钟，以防出血。
（五）注意事项
1.局部严格消毒，操作应保持无菌，以防感染。
2.动脉穿刺及注射术仅于必要时使用（如采血送细菌培养及动脉冲击性注射疗法等）。
3.穿刺点应选择动脉搏动最明显处。如行注射，则头面部疾病注入颈总动脉，上肢疾病注入锁骨下动脉或肱动脉，下肢疾病注入股动脉。
4.置管时间原则上不超过4天，以预防导管源性感染。
5.留置的导管用肝素液持续冲洗（3ml/h滴速，肝素浓度2u/ml）,保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。
6.拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者，则需加压包扎至完全止血，以防形成血肿。
