第六节 呼吸机的临床应用

一、适应证与禁忌证

（一）适应证

① 急、慢性呼吸衰竭，呼吸频率 > 40 次 /min 或 < 5 次 /min 。
② 心源性或非心源性肺水肿。
③ ARDS 。
④ 胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸。
⑤ 呼吸中枢控制失调、神经肌肉疾患。
⑥ 呼吸性酸碱平衡失调。
⑦ 大手术后通气弥散功能障碍等。
⑧ 低氧血症，鼻导管给氧后 PaO2 仍低于 8.0KPa （ 60mmHg ）。
⑨ 虽 SaO2 达 0.95 （ 95% ），但有点头样潮式呼吸等呼吸困难。
⑩ 应用呼吸机进行呼吸道药物和气溶胶治疗。

（二）禁忌证

① 大咯血或严重误吸引起的窒息。
② 肺大泡。
③ 活动性或重症肺结核出现播散时。
④ 支气管胸膜瘘。
⑤ 失血性休克未补充血容量以前。

二、呼吸机的类型

定压型，定容型，定时型，高频通气型    

三、机械通气的模式（难点）

1. 间歇正压通气（ IPPV ）

不论患者自主呼吸如何，呼吸机均按预调的通气参数给予患者间歇正压通气。

主要用于无自主呼吸的患者。

IPPV 通常分为定压 IPPV 和定容 IPPV 两类。

2. 同步间歇正压通气（ synchronized intermittent positive pressure ventilation, SIPPV ）

与 IPPV 的区别在于由患者自主吸气触发呼吸机供给 IPPV 通气。

3. 间歇指令性通气（ intermittent mandatory ventilation, IMV ）

在患者自主呼吸的同时，间断给予 IPPV 。即自主呼吸加 IPPV 。自主呼吸的气流由呼吸机的持续大流量恒流供给（ 70～90L/min ）。 IPPV 由呼吸机按预调的频率、潮气量、吸气时间等供给。分钟通气量等于机械 MV+ 自主呼吸 MV 。 IPPV 可是定容（常用），也可是定压或定时。

4. 分钟指令性通气 9minute mandatory ventilation, MMV)

可解决 IMV 撤机过程的困难。

对于自主呼吸不稳定的患者， IMV 不能保证其获得恒定的通气。

MMV 每分钟通气量恒定，可保证这类患者撤机过程的安全。

当患者自主呼吸降低时，该系统会主动增加机械通气水平。

相反，恢复自主能力的患者，在没有改变呼吸机参数的情况下会自动将通气水平越降越低。

MMV 优点：

① 一般不会因患者自主呼吸能力的衰退导致严重通气不足和缺氧。

② 有利于保证从机械控制通气向自主呼吸的平稳过渡。

③ 减少人工监测和调节呼吸机的次数。

MMV 潜在危险：

① 浅快的不良呼吸方式，易导致肺泡通气量严重不足。

② 自主呼吸波动较大时，尤其是自主呼吸由旺盛至突然停止时，由于呼吸机记录的分钟通气量仍将在较长时间内维持在预设分钟通气量上，强制通气无法启动，有发生窒息的危险。

5. 呼吸末正压（ positive end-expiratory pressure ， PEEP ）

吸气由患者自发或呼吸机发生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。这种呼气末正压能使肺泡在呼气末仍保持膨胀，防止小气道闭合，因而有利于减少肺泡萎陷、增加 FRC （功能残气量），改善肺顺应性。

临床主要适应证：肺内分流所致的低氧血症，最多用于 ARDS 。

6. 持续气道正压（ continuous positive airway pressure ， CPAP ）

患者通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流 > 吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。从而达到防止上、下气道及肺萎陷，改善肺顺应性，降低吸气阻力，减少吸气肌做功。

7. 压力支持通气（ pressure support ventilation ， PSV ）

自主呼吸期间，患者吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。

有的呼吸机的 PSV 开始送气和停止送气都是以自主触发气流敏感度来启动的。即自主吸气流速达到预调触发值，呼吸机立即开始 PSV 送气，维持一定压力：当患者停止吸气，气流速度下降到触发值时，呼吸机停止 PSV 供气。

8. 高频通气（ high frequency ventilation ,HFV ）

指通气频率超过正常呼吸频率 4 倍的机械通气。成人 >60次/分，潮气量小于150ml，吸气时间短约为0.001～0.1秒。

高频正压通气（ HFPPV）

高频喷射通气（ HFJV）

高频振荡通气（ HFOV）

9.低频通气（low frequency ventilation ,LFV ）

维持分钟通气量（ MV ）不变，减慢呼吸频率 f （ 2～4 次），延长吸气时间（ 6～20 秒），增大潮气量（ 1500～2500ml ），行 IPPV 。

10. 反比通气（ inversed ratio ventilation ,IRV ）

吸气时间长于呼气时间。 I:E=1～4:1.

由于吸气时间延长 气体在肺内停留时间长 类似 PEEP 作用，同时平均气道压 对心血管抑制增强，气压伤增加。由于吸气时间短 CO2 的排出可受影响，适用于肺硬化或肺纤维化病人。

11. 间歇正负压通气（ intermittent positive negative pressure ventilation ）

吸气期为正压，呼气末为负压。

12. 压力控制通气（ pressure controlled ventilation,PCV ）

预先设置气道压和呼气时间。吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。

四、呼吸机的使用

（一）呼吸机的选择

不同情况下的机械通气时间及对呼吸机性能的要求

应用场合      机械通气时间              对呼吸机性能的要求   
心肺复苏    数分~数小时   简易呼吸机、麻醉用呼吸机、定压呼吸机、不需调FiO₂
手术后      数小时~数天   定压、定容呼吸机，应有同步及SIMV功能，能调FiO₂
神经肌肉病变   数周~数年   定压、定容呼吸机，应有湿化、同步等功能，能调FiO₂
COPD急性恶化     数日~数月   能调FiO₂、吸/呼比、PEEP等
ARDS等急性呼衰竭　数日~数周  功率较大的定容呼吸机，能调FiO₂及PEEP         

（二）呼吸机的调节

1. 潮气量 成人 8～12ml/kg, 儿童 5～6 ml/kg 。

每分钟通气量成人 90～120 ml/kg ，儿童 120～150 ml/kg 。

呼吸频率：成人 12～16 次 / 分，新生儿 40 次 / 分，婴幼儿 30 次 / 分，学龄儿童 20 次 / 分。

2. 呼吸时间比（ I:E ）

正常人平静呼吸时吸气时间为 0.8～1.2 秒。吸 / 呼比约为 1 : 2.0～1:1.5 。

I:E 按 1:1.5～2 调节。

在肺充血水肿、胸膜增厚的限制性通气障碍的呼吸衰竭病人宜选用较小潮气量，较快频率 I:E 为 1 : 1～1.5 以减少心脏负担。

对哮喘、阻塞性通气障碍呼吸衰竭者，宜选用较大潮气量，较慢频率的呼吸 I:E 为 1 : 2～3 ，使气体能均匀分布，有效通气量增大。

心功能不全者宜较小潮气量、稍快频率，缩短吸气时间，减少正压通气对心脏的影响。

对呼吸窘迫者可适当延长吸气时间，采用吸气末停顿甚至反比通气，使每次呼吸周期中，肺泡保持张开较长时间以改善弥散。

3. 气道压力

    定压型呼吸机靠调节气道压力来获得适当的潮气量，通气时压力的高低是以能维持满意的潮气量，同时又不影响循环为原则，一般成人为 12～20cmH2O ，小儿则掌握在 8～20cmH2O ，在遇到呼吸道阻力高、肺胸顺应性减低的患者，在确保血压的前提下，可将通气压力提到 20～30cmH2O 甚至更高才能确保有效通气，此时应避免压力过高引起肺气压伤和影响循环。

    定容型呼吸机的通气压取决于潮气量、气流速度、呼吸道阻力及肺胸顺应性的综合结果，不能单独调节，通常只要确保适当的每分钟通气量，不必经常调节气道压力。如通气压力突然降低，可能是通气导管系统漏气；如突然升高可能是通气导管系统堵塞。

4. 自发呼吸和机械呼吸的同步

同步步骤是：

①手法过渡：手压控制呼吸机或气囊，按着患者的呼吸频率逐步增加通气量作过度通气来改善缺氧，有意识地降低CO2 分压，使病员的自发呼吸逐渐变弱甚至消失后再接上呼吸机。

②当其微弱的自发呼吸并不干扰呼吸器工作时，注意调节呼吸机使之合拍。

③适当地应用镇静剂：地西泮、吗啡等有助于消除自发呼吸及增加病员对气管导管的忍受性。

④对那些镇静安定药物仍难以使之合拍的病员，可采取肌松药来消除自发呼吸，可选用箭毒、本可松、万可松、卡肌宁等。

5.吸入氧浓度（ FiO2 ）

长时间吸入高浓度氧会致氧中毒。

FiO2 不需使 PaO2 超过 13.3KPa （ 100mmHg ）为宜，常用 40～50 （ FiO2 0.4～0.5 ），不宜超过 60% 。

6. 呼吸道湿化

湿化主要目的是防止痰干涸，保持呼吸道通畅。

每日湿化液不应少于 250ml 。

蒸气、水浴雾化和直接滴注，湿化蒸发器的温度应在 32～35 ℃ 为妥。气管导管或套管中直接滴注法：生理盐水（内可加抗生素或其他去痰药物）持续滴入，每昼夜 250ml ，或在吸痰时将 5～10ml 生理盐水在病员吸气时缓慢注入，而后吸出，可反复进行。

7. 呼吸道分泌物的吸引

①吸痰管外径不应超过气管导管或套管内径的1/3～1/2。

②吸痰前先适当提高 FiO2 。

③如用三通管不停呼吸机供氧可不必提高 FiO2 ，先阻断吸痰管前的负压，把吸痰管插入超过 气管导管或套管外约 0.5～1cm，再与负压相通，然后边退边旋转吸引管，边吸引。最初的3～4cm要慢些，随后较迅速地退出，吸引负压不要超过19.6KPa（200cmH2O），每次吸痰时间不超过15秒钟。

④每次吸痰后应提高 FiO2 ，并做 6 次手法过度深呼吸。

⑤当痰不易咳出时可用含抗生素的生理盐水注入，再做几次过度通气，使药液尽可能地分散到终末细支气管，吸痰前结合翻身、拍背使痰液从周边肺野向中心集中后再吸痰，不适当的吸痰会造成缺氧、心律失常、低血压、气管粘膜受损、肺泡萎陷和不张及交叉感染等。

（三）使用呼吸机的基本步骤

1.确定是否有机械通气的指征。

2.判断是否有机械通气的相对禁忌证，进行必要的处理。

3.确定控制呼吸或辅助呼吸。

4.确定机械通气模式。

5.确定机械通气的分钟通气量（MV）。机械通气的MV为病人应需的MV和实际自主MV的差值。（插图P27）

6.确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间（IT）。不同呼吸机调节方法不同，但均应调节出这三个参数。常见的调节方法为：

①由f、MV、IT调节；
②由TV、IT、ET（呼气时间）调节；
③由f、MV和 I:E 调节；
④由f、IT、Flow(吸气流速)调节；
⑤由f、 I:E 、 Flow 调节；
⑥由IT、Flow、ET调节。

应用多功能呼吸机时，机械通气 MV可由不同通气方式综合提供，如SIMV+PSV、SIMV+CPAP等。

7.确定 FiO2

一般从 0.3 开始，根据 PaO2 的变化渐增加。长时间通气时不超过 0.5 。

8. 确定 PEEP

当 FiO 2 > 0.6 而 PaO2 仍小于 60mmHg ，应加用 PEEP ，并将 FiO2 降至 0.5 以下。 PEEP 的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。

9. 确定报警限和气道压安全阀

不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上 5～10cmH2O 。

10. 调节温化、湿化器

一般湿化器的温度应调至 34～36 ℃ 。

11. 调节同步触发灵敏度

根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为 -2～-4cmH2O 或 0.1L/S 。

（四）呼吸机的撤离

1. 条件

①导致呼吸衰竭的原发病因已解除，患者自主呼吸能力强，咳嗽反射良好。

②FiO2<40%。

③血气分析正常。

2.方法

常用间断撤离法。

（ 1）准备

向患者作好解释工作，尤其是原有慢性肺功能不全的患者，常可能在心理上产生呼吸机依赖性，因而要加强心理护理，解除患者的心理负担和顾虑。并加强营养支持和肺功能锻炼（腹式呼吸）等。

（ 2）间断脱机

①若呼吸模式为SIMV时，可降低SIMV的呼吸次数，使呼吸肌活动得到锻炼以致增强，当减到2～5次/分钟，病员呼吸平稳，通气及氧合指标均为正常时可停用。

②若无SIMV装置，则从每小时脱离呼吸机5秒开始，逐渐增长，在自发呼吸达1小时以上没有呼吸困难征象，通气和氧合指标均正常时可停用。

③撤离一般选择在上午，以便于观察，最初的1～2天夜间仍可适用呼吸机，辅助经过至少2天，病员自发呼吸良好时才能完全停止停用呼吸机。

（ 3）拔除人工气道

如果脱机后患者仍能维持较好的通气和氧合，若干时间后可拔除人工气道。

（ 4）拔除后的气道护理

拔除后，可通过超生雾化、拍背、震荡或刺激咽部产生咳嗽动作等方法促进呼吸道分泌物的排出，保持呼吸道通畅，预防肺内感染。

（五）注意事项

1.注意监测血压、脉搏，心电变化和四肢色泽、温度等。

2.PEEP宜逐渐上升与下降，尤其当湿化吸痰发生压力骤降时，需通过带瓣三通管不使呼吸机停止工作，以避免发生心血管意外。

3.根据各项生理指标探索最佳PEEP值。

4.严格监测PaO2、SaO2和PaCO2的变化，及时调整各种呼吸参数。

5.使用带气囊金属套管时，防止气囊偏心或移位滑脱而造成管口堵塞。

6.为了防止气囊对气管壁压迫而造成缺血坏死，可采用低压套管或定期予气囊放气及更换位置。

7.气道压力骤降常提示接管脱落、气囊破裂、管道泄露或气泵故障等。

8.使用机械呼吸仍有严重缺氧者，应寻找原因，如痰栓、套管口紧贴气管壁、呼吸对抗等。

9.加强气道湿化，使痰液稀薄而易于咳出、吸出。否则，痰液干涸，痰痂形成，可使小气道堵塞、纤毛活动障碍。

10.防止气囊破裂。使用机械辅助呼吸常表明病情危重，此时病人各种反射迟钝、吞咽困难，一旦气囊破裂，易发生呼吸道误吸而加剧ARDS的呼吸困难。