1、护理评估 找出未满足及对现存的健康问题的反映
　　——收集资料 　　——发现事实 　　——整理分析资料
　　2、列出护理诊断
　　——确定问题 　　——确定相关症状和体征 　　——确定原因
　　3、计划
　　——排列顺序，分清主次 　　——制订目标 　　——制订具体措施
　　4、执行
　　——验证计划 　　——实施计划，提取建议 　　——与其他部门合作
　　——健康教育
　　5、评价
　　——分析整个护理过程 　　——问题解决终止措施 　　——问题未解决，重新评估
　　三、护理病历的格式与内容
　　（一）护理病历首页
　1、定义 是病人入院后首次进行的系统地健康评估记录
　2、内容
　　包括健康史﹑身体评估及有关的辅助检查结果﹑医疗诊断等。一般要求病人入院后24小时内完成。
　　3、书写方式
　　填 写 式 　　表 格 式 　　混 合 式
　　4、评估方法
　　（1）收集资料
　　1）、目的
　　①为做出正确的护理诊断提供依据 　　②为制定护理计划提供依据
　　③为评价护理效果提供依据 　　　　　④为护理科研积累资料
　　2）、范围
　　一般资料 　　现在健康情况 　　健康情况 　　心理状况 　　社会方面
　　3）、来源
　　①病人，是资料的主要来源 　　②与病人有关的人员
　　③其他医护人员 　　　　　　　④病人个人的医疗文件 　　⑤参考资料
　　4）、资料性质
　　①主观资料 　　②客观资料
　　5）、方法
　　观察 　　交谈 　　护理体格检查 　　阅读
　　（2）整理分析资料
　　分类 根据人的需要和健康状况进行分类
　　复查核实 　　筛选 　　分析
　　（二）护理计划单
　　1、定　义
　　护理计划单是护理人员为病人在其住院期间所制定的护理计划及效果评价的全面系统地记录。
　　2、内　容　　　　见图表
　　3、作　用
　　在病人住院之初，确立了哪些护理诊断/合作性问题，制定了哪些护理措施，其效果如何。
　　在诊断与护理过程中，又确立了哪些护理诊断/合作性问题及护理措施，或对原有的护理诊断/合作性问题及护理措施进行了哪些修改或补充等。
　　病人出院时，是否所有的护理诊断/合作性问题都得到了解决，还有哪些尚未完全解决，出院后需要采取哪些进一步的措施。
　　4、形　成
　　为减轻书写负担，节约书写时间，人们开始以“标准护理计划”的形式将每种疾病最常见的护理诊断及相关的护理措施 预期目标等编写成册，形成了“标准护理计划”。}
　　图表一　　　　图表二
　　标准护理计划的优点
　　减轻了护理人员的书写负担，有助于护理人员将更多的时间和精力用于分析与判断病人的健康状况，制定相应的护理计划和提供直接的护理措施上。为缺乏经验者提供了一个学习，并逐渐熟练掌握系统化整体护理的体会。
标准护理计划的缺点,可能会阻碍护理人员主动思考以及为病人提供个体化护理的积极性 。
　　（三）护理记录
　　1、定义
　　护理记录是指病人在整个住院期间健康状况及护理过程的全面记录 。
　　2、内容
　　病人的主观感受，身体评估及有关的辅助检查结果﹑主要护理诊断﹑实施的治疗和护理措施及其效果等。
　　3、护理记录单表
　　4、一般要求
　　一级护理的病人至少每日一次
　　二级护理的病人至少每周两次
　　三级护理的病人至少每周一次，若病情变化则应随时记录,首次护理记录要求必须在当日（夜）负责护士下班前完成,护理对象在住院期间可因出现其他情况等而转科
若护理对象住院或接受护理时间较长（一个月以上）应有阶段小结.出院记录则应包括护理对象的入院时间及原因 简单介绍诊治及护理经过及有关结果 病情变化 出院时的状况 仍存在的护理诊断/合作性问题及所采取的措施.
　　5、住院评估表 　　　　评估表图例
　　6、PIO护理记录单 　 　护理记录单图例
　　（四）健康教育计划
　　1、意　义 ：
　　能增进对医护人员的理解和采取积极合作的态度，提高其参与决策的意识和能力。
可提高病人的自我护理能力及充分发挥家庭等支持系统的作用。对病人及其家属的健康教育，是促进病人康复，恢复其最佳健康水平的重要环节。
　　2、内　容 ：
　　疾病的诱发因素，发生与发展过程,可采取的治疗﹑护理方案.有关检查的目的及其注意事项,饮食与活动的注意事项.