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第五章【】神经症 (Neurosis)

=] 第四节 [=癔症（Hysteria）
【 概 念】癔症或称歇斯底里，是又于明显的暗示和自我暗示而引起的一组疾病。
【临床表现】表现为感觉障碍、运动障碍或意识改变状态等，而缺乏响应的器质性基础。其症状表现具 有做作、夸张、或富有感情色彩等特点。有时可由暗示诱发、也可由按时 而消失、多反复发作。
【 流行病学】
1982年全国12个地区流行病调查证实起发病率为3，55%%国外报到3_6%%，一女性发病为主、男性较少 见。而国内农村以5%%发病率而明显高于城市的2。09%%的发病率。其原因不明、多认为与文化背景有 关。 发病年龄多在16岁到35岁之间。少数病人超过40 岁。
【 病因及发病机理 】
1。心理因素
心理因素在癔病发作中是非常值得重视的原因。任何不愉快的精神因素如家庭不和、工作受挫、人际关 系紧张、病人感到委屈、愤慨、忧伤、窘迫均可成为致病因素。
2。遗传因素本病的遗传因素主要指性格遗传，环境的影响，而疾病的本身并不遗传。
3。性格因素因癔病性格的特殊性，所以在癔病的发生、发展、预后中起到及其重要的作用。
（1）情感丰富 此种情感鲜明强烈，但极不稳定。容易从一个极端到另一个极端，对事物判断凭感情出发、并随感情变化而 变化。如对事物有好感时则称其为白玉无暇，反之则一无是处。如对人际关系进平感情出发，爱之欲其生、恨之欲其死。
（2）暗示性高 所谓暗示是基于某种情感或环境气氛的基础上，对外界某种影响和观念无条件接受。例如某些对气功师过分 信赖的人，看到或听到气功师“发功”，则感到自体发热、情感不受自我控制而哭笑不止等。包括某些人看到他人患有心脏病 时,自感心跳加快、胸闷气短等。

（3）自我中心 即处处吸引他人对自己的注意。 此类人喜于公众场合表现自己，不惜一切代价恶作剧，高谈阔论、 连走路抬头也停胸突肚，以此吸 引他人。

（4）富于幻想即在情感的基础上，想象丰富、生动、活波，给人以真假难辩之感，甚至可有幻想性说谎的现象。如一女病 人声称自己儿时的歌声如何动听如何美丽后来因一次贪吃了大量的咸土豆结果声音嘶哑。其实、连一个完整的韵律都难以 唱出。
4。器质性因素
癔症当偶与癫痫同时发作时，多半由于癫痫为癔症提供了发病条件，而受自我暗示伴发癔症，故器质性因素不能作为直接 发病原因。
【临床表现】
癔症症状表现复杂多样、一般分为分离型和转换型、躯体化障碍和其它形式。
=( 一 )= 分离型障碍
1.意识掌碍（disturbance of consciousness）
意识障碍或称意识改变状态在分离型中均可能存在意识障碍， 其表现为意识活动之间的 分离。
主要有以下几种表现形式：
意识朦胧是一直范围的缩窄。 病人可表现为做作、夸张、富于表演色彩，内容多于精神创伤有关。
昏睡即癔病性木僵。病人表现为呼之不应、推之不动、四肢发硬、僵硬卧于床、双目紧闭、眼 睑震颤。如强行张开双眼、则眼球乱串、 以此回避检查。
2.遗忘（amnesia）主要以界限性遗忘为主。一般指从发病开始到疾病结束期间的事物的遗忘。
例如一女患住院期间，因不允许打电话而急起发病、其后情感爆发、复后入睡、醒来将病中情 况全部遗忘。
3.情感爆发（emotional outburst）常在精神创伤后急起发作，表现撕衣服揪头发夺门外跑、时哭时笑、捶胸顿足、主要以
尽情发泄内心愤懑为主。
4.神游症（fugue）白天，病人突然离开自己工作或学习场所，表情漠然、漫无目的四处游走，清醒后否认全部经历。
5.睡行症 发生于睡眠中。病人起床后，从事简单的活动。如洗脸、刷牙等，复后上床入睡。事后不能回忆。
6.癔症性痴呆（hysterical dementia）癔症性痴呆分为假性痴呆、童样痴呆、冈塞氏(Gnsers)综合征三种表现形式。假性痴呆
患者对极简单的问题，给以近似回答或错误回答。例如：1+1=3。童样痴呆表现为做作、幼稚，见人则 称叔叔、阿姨。冈塞氏综合征主要表现特征有，近似回答、癔症性精神和躯体症状、视听幻觉、波动性 意识障碍等。
7.身份识别障碍（disturbance of identification）
身份识别障碍又称多重人格或双重人格。患者在不同的时间内表现为两种或两种以上的身份。
8.其他分离型障碍 如神鬼伏体等
9.癔病性精神障碍(hysteria psychosis)
在明显的精神因数刺激下急起发病在意市朦胧状态下急起发病再出现片段幻觉妄想多于创伤性体验有关且富于情感色彩病 程呈发作性间歇期如常人癔病性精神病人自知力完整病程恢复后无残留症状。
=( 二 )= 转换型障碍(conversion disorder)
转换型掌碍来自于弗洛伊德的理论。弗洛伊德认为：被压抑的精神能量，可以转换为某种躯体障碍。一旦躯体障碍形成， 或躯体症状出现，情绪反应便褪色或消失。此种躯体症状被称为转换症状。
主要有如下表现形式:
1.感觉障碍
包括感觉缺失、感觉过敏、感觉异常。而且所有感觉障碍，均于神经解剖不相符合。常以中线为界或水平节段改变为特点， 易受暗示影响。
2.癔症性视觉障碍
包括失明、弱视、管状视野等。癔症性视觉障碍的病人，在进行视觉检查时，眼底正常、对光反应灵敏、眼无器质性病变。
3.癔症性耳聋 、失聪
多突然发生，突然缓解，可于梦中叫醒，在背后击掌可引起瞬目反射，听诱发电位正常，无 器质性耳聋体征，暗示治疗有效。
4.癔症性抽搐 (hysterical deaf)
癔症性抽搐无规律性，发作时、常突然倒地，四肢呈不规律抖动，行为怪异，或双目紧闭、牙 关紧咬，或双眼噙泪、表情痛苦。癔症抽搐时间可长可短，一般受周围人的暗示而定，一般无 舌咬伤、跌伤、大小便失禁等。
5.癔病性瘫痪(hysterical paralysis)
可表现为单瘫、偏瘫、截瘫及癔病性立行不能四种表现形式。癔病性瘫痪，客观上检查不符合神经损坏的特征，无病理性 反射，电变性反映正常。除非慢性病人可发生废用性萎缩外，一般无肌肉萎缩。
6 .癔症性失音
癔症性失音无任何唇、舌、腭或声带的器质性病变，患者不语，常用手势或书写表达思想，对疾病无痛苦感。
7.癔症性震颤(hysterical tremor)
表现为粗大不规则的抖动,每遇精神创伤时，症状加重。
=( 三 )=躯体性障碍
可表现为心血管、呼吸、消化、生殖、内分泌、感觉等各系统的躯体症状。如病人感到心悸、频死感、呼吸困难、胸闷、 气短、窒息、腹泻、便塘不止，需立即赶往医院救治。查体无器质性病变，经暗示症状好转。一般多见于女性，病程较长。
=( 四 )=流行性癔症
需有群体影响的因素作为致病因素。如自然灾害、流行性疾病等。多由一人首先发病，而后影响群体，引起集体发病。癔 病病程较短，多突然发生突然消失。分离型癔症持续时间短，一复发。转换型癔症病程长，复发少。一般预后好。
【诊 断 】
癔症诊断需进行详细的体格检查及必要的辅助检查，根据CCMD-II-R,诊断要点如下：
1.有心理社会因素作为诱因
2.表现有下情况之一：
（1）分离型遗忘症
（2）分离型漫游症
（3）分离型身份识别障碍
（4）转换性运动和感觉障碍其他癔症形式
（5）其它癔症形式
3.症状妨碍社会功能
4.有充分根据排除器质性病变和中毒所致类似障碍
分离型癔症诊断要点：
1.以意识、情绪、记忆、智能和身份识别障碍为主要临床表现并至少符合下述诊断标准之一。
2. 符合下述情况之一：
（1） 发作有利病人摆脱困境，发泄情绪获取别人同情，得到支持或补偿等。
（2） 有自我诱发机制
（3） 症状和病程受环境或暗示的影响。
3.妨碍社会功能。
4.起病急、过去有类似发作，病程3个月以上。
5.不符合任何其他一种精神障碍的诊断标准。
转换型癔症诊断要点：
1.符合癔症的诊断标准。
2.以各种感觉、发音、运动等躯体功能障碍为主要临床表现，以上功能障碍具有暗事性和做作夸张色彩，并至少符合下列 诊断标准。
3.符合下述项目中至少两项：
（1） 对症状漠不关心，但感情生动丰富。
（2） 缺乏康复的愿望和行动。
（3） 症状在催眠状态下（包括药物引起的半睡眠状态）完全消失。
（4） 暗示治疗可使症状完全消失。
（5） 症状有明显的夸大成分。症状随处境和周围人的态度有明显变化。
（6） 以往有癔症发作史。
4.症状明显妨碍社会功能。
5.有充分根据排除器质性原因所致的类似障碍。
【 鉴别诊断 】
1.癫痫大发作 意识丧失、瞳孔散大、对光反射消失。呈规律性的抽搐，分强直、阵挛、恢复三个基本阶段。常有外伤。如 舌咬伤、跌伤和尿便失禁等。对发生时的一切均无法回忆。脑电可出现特征性变化，如棘尖波等。
2.反应性精神病无癔症性性格：无癔症性情感；无癔症性做作表现；无暗示性；无反复发作史；发作病程较长。
3.诈病 有明确目的性；症状受自我意识控制；无疾病的规律过程。
【 治 疗 】
1.心理治疗包括认知治疗、暗示治疗。认知治疗在于让病人知道，自己的疾病并非器质性疾病所致，
而是功能性疾病。只要树立战胜疾病的信心，发挥主动性，加强自我锻炼，积极配合医生，是完全 可以治愈的。暗示治疗包括药物和语言两种。主要是通过药物或语言是病人是病人进入催眠状态然 后语言强化达到治疗的目的。
2.药物治疗
当癔症精神症状发作是可以使用氯丙嗪（Chlorpromazine）进行治疗。一般可以口服，剂量为50毫 克，一天三次。严重者可以肌注，剂量为50到100毫克。
3.中医中药治疗 对于瘫痪等有较好的帮助。
【 护 理 】
安全护理
加强不安全因素和危险品的管理。防止自杀和自伤、冲动行为发生。对癔症性木僵和瘫痪的病人应 做好皮肤、口腔护理，避免褥疮发生。
生活护理

• 提供安全舒适环境避免相同症状互相暗示
• 进食减少的病人应多加暗示，鼓励进食
• 鼓励病人参加文体活动，减少对疾病的过分注意