第三节 健康史内容
主 讲 人：宋 丽 华
一、健康史概念
　　健康史是关于被评估者目前、过去健康状况及其影响因素的主观资料。
　　采集健康史是护士必须掌握的基本技能。与医疗病史不同的是：医生关注的是病人的症状、体征及疾病的进展情况等，而护士更关注被评估者对其健康状况以及因之而带来的生活方式等改变做出的反应。
二、健康史主要包括内容
（一）一般资料
　　包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职业以及医疗费支付形式和通讯地址、电话、联系人、联系方式等及入院日期、入院诊断、入院方式、入院介绍、主管医师、主管护师、收集资料时间等。
（二）主诉
　　主诉为被评估者感觉最主要，最明显的症状或体征及其性质和持续时间。 陈述时注意以下几点：

第

二

章

第

三

节
　1、注明主诉从发生到就诊的时间语句要简短扼要和高度概括，如“发热、头痛5小时”。
　2、用被评估者自己的语言，而不是诊断用语，如“多食、多饮、多尿1年”。
　3、若主诉在1个以上，应按发生的先后顺序排列。
（三）现病史
　　围绕主诉详细描述被评估者自患病以来健康问题的发生、发展及应对的全过程。
　　主要内容：
　1、问题发生时的情况 　　　　2、主要症状及其特点　　　　　 　3、伴随症状
　4、健康问题的发展演变过程 　5、所采取的处理措施及其效果
　6、健康问题对被评估者的影响
（四） 既往健康史
　1、收集既往史主要目的：
　　是了解被评估者过去所存在的健康问题、求医经验、自身对健康的态度等。为制定和选择治疗与护理方案提供依据。
　2、即往健康史主要内容
　1）、被评估者对自己既往健康状况的评价 　　2）、既往病史 　　3）、过敏史
（五）目前用药史
　　包括药物名称、用药时间、用法与剂量以及效果与不良反应。
（六）、成长发展史
　1、生长发育情况 　　　2、月经史 　　　3、婚姻史 　　　4、生育史
（七）、家族健康史
　　主要是了解被评估者直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况，特别应注意询问是否患有同样的疾病，以及与遗传有关的疾病，以明确遗传、家庭及环境等对其目前健康状况和需要的影响。
二、健康史主要包括内容
（ 八）、系统回顾
　1、系统回顾（review of system）是通过询问被评估者各系统或与各健康功能型态有关症状的有无及其特点，全面系统地评估被评估者以往已发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。
　2、系统回顾介绍：
　1）、戈登功能性健康型态系统回顾
　■　健康感知--健康管理型态
　A:自觉一般健康状况如何。
　B:为保持健康所做的事情和对健康影响的行为习惯。
　C:有无烟、酒、毒品嗜好、药物依赖等情况。
　D:平时是否常做健康检查。
　E:是否知道所患疾病的原因、出现的症状和采取的措施及其结果。
　■　营养--代谢型态
　A:食欲及日常食物和水分摄入种类、性质、量，有无饮食限制。
　B:是否有咀嚼或吞咽困难及其程度、原因和严重程度。
　C:近期体重有无变化，皮肤粘膜、牙齿有无损害。
　■　排泄型态
　A:每日排便与排尿的次数、量、颜色等有无异常。　　　　B:是否应用药物通便等。
　■　活动--运动型态
　A:生活处理能力： 　　　　B:活动能力及耐力：　　　　 C:锻炼情况
　D:疾病如呼吸功能、循环功能受损对活动的限制。 　E:活动有无辅助工具借助：
　■　睡眠--休息型态 　■　认知--感知型态
　A:疼痛、视力、听力、味觉、触觉、嗅觉有无异常。
　B:思维情况及记忆能力有无异常改变。
　■　自我感知--自我概念型态
　A:如何看待自己，自我感觉良好或不良。
　B:有无导致情绪和心理感觉异常的行为，如愤怒、烦恼、恐惧、抑郁、焦虑、绝望等异常表现。
　■　角色--关系型态
　A:就业情况，社会交往能力。　　　 　B:有无角色改变和不适应。
　C:家庭结构带来的角色困惑。 　　　　D:经济状况是否满足个人生活所需。
　■　性--生殖型态
　A:性生活满意程度，有无改变或障碍。 　B:女性月经量、经期、有无月经紊乱等。
　■　应对-应激耐受型态
　A:是否经常感到紧张，解决的方法有哪些？
　B:近期生活有无大改变或危机，能否承受？
　C:帮助最大者是谁等？
　■　价值--信念型态
　　　能否在生活中得到自已所需要的，有无宗教信仰等。
　2）、身体、心理、社会系统回顾
　■　身体
　A:一般健康状况 　　　B:口腔　　　　　 　C:呼吸与循环系统
　D:消化系统 　　　　　E:泌尿系统 　　　　F:造血系统
　G:代谢及内分泌系统 　H:肌肉骨骼系统 　　I:神经系统
　■　心理
　A:感知能力 　　　B:认知能力 　　　　　　　　　　　C: 情绪状态
　D:自我概念 　　　E:对疾病和健康的理解与反应 　　　F:压力反应及应对方式
　■　社会
　A:价值观与信仰 　　　　B:受教育情况　　　　　　　　　C:生活与居住环境
　D:职业及工作环境 　　　E:家庭 　　　F:社交状况　　 　G:经济负担
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