第十七章 多器官功能障碍和衰竭
※多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfuncion syndrome,MODS）【重点】：主要是指在各种危重疾病时某些器官不能维持其自身动能，从而出现器官功能障碍，此时机体的内环境稳定必须靠临床干预才能维持。
※多系统器官衰竭（multiplesystenorganfailure,MSOF）【重点】：主要是指患者在严重创伤、感染、休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统，器官衰竭。MSOF又称多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）。
第一节 病因和发病经过
一、病因
1、感染性病因：如败血症和严重感染。腹腔内感染是引起MODS的主要原因。败血症的细菌主要为大肠杆菌和绿脓杆菌。
※非菌血症临床败血症（nonbacteremic clinicalsepsis）：在某些病中MODS发生后，找不到感染病灶或血细菌培养阴性，有些MODS甚至出现在感染病原菌消灭以后，因此，有人称它为非菌血症性临床败血症。【重点】
2、非感染性病因：如大手术，严重创伤与休克。急性坏死性胰腺炎等。
3、诱因：治疗措施不当，如输液，吸氧浓度过高，机体抵抗力明显低下，MPS功能明显降低均可诱发或促进MODS的发生。
二 、发病经过
●《多器官功能障碍综合症（MODS）的发病形式及每种类型的表现》【重点】
1、单相速发型（原发型）：此种类型的患者常在休克和创伤后迅速发生，病人常在休克复苏后12~36h发生呼吸衰竭，继之发生其他器官系统的功能障碍和衰竭，病变的进程只有一个时相即只有一个高峰。故又称为原发型。
2、双相迟发型（继发型）：此种类型的患者常出现在创伤，失血、休克后1~2d内，病人经处理后发病过程中有一个稳定的缓解期，但以后很快被迅速发生的败血症所打断。败血症发生后才相继发MSOF。因此病情发展呈双相，即病程中有两个高峰出现。故又称为继发型。
第二节 各系统器官的功能代谢变化
一、肺的功能代谢变化
肺衰竭：呼吸功能障碍在MODS和MSOF中发生率较高，其出现也较早，一般在发病早期24~72h内即可出现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡透明膜形成的急性肺损伤的变化。临床表现为急性呼吸窘迫综合症（ARDS），出现紫绀，进行性低氧血症和呼吸窘迫。
肺易受损伤的原因：①肺是全身静脉血液回流的主要过滤器，又是一个重要的代谢器官，全身组织中引流出的代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换，因此极易受累。②白细胞激活后释放白三烯是引起肺微血管通透性升高、中性粒细胞粘附，肺循环内大量白细胞滞留的重要物质。③内毒素通过激活补体，使白细胞在肺血管内聚集活化，造成损伤和水肿，肺防御功能明显削弱，因而更有利于细菌从气道入侵并进行繁殖。
二、肾的功能代谢变化
肾衰竭：肾的功能障碍时主要表现为急性肾功能衰竭，病理上出现急性肾小管坏死，临床表现为少尿或无尿，氮质血症，伴有水、电解质和酸碱平衡紊乱。肾功能障碍是全身血流动力学紊乱的结果，由于血流在体内重分布，循环中的一些色素物质，如肌红蛋白等可损伤已经缺血的肾小管，此时如有细菌毒素侵入，则造成肾脏器质性损害。肾功能障碍在决定MODS的转归中起关键作用，MSOF病人如有急性肾功能衰竭，预后较差。
三、肝的功能代谢变化
肝衰竭：主要表现为黄疸和肝功能不全。肝功能代谢变化为：①肝线粒体功能障碍，导致氧化磷酸化障碍和能量产生减少。②各种损伤因素促发内源性细菌与毒素的吸收、迁移、进入血循环，一方面直接损伤肝实质细胞或通过枯否细胞介导成对肝细损害；另一方面，直接或间接通过单核巨噬细胞释放如TNFα，IL-1等炎症介质造成组织损伤或灌流障碍，影响蛋白质的合成与能量代谢。③创伤和感染均使肝功能发生障碍，肝对毒素的清除能力下降。
四、胃肠道的功能代谢变化
胃肠道衰竭：主要表现在胃粘膜损害，应激性溃疡和肠出血。胃肠粘膜损伤的因素及其影响是：①休克或严重感染时全身微循环血液灌注量下降，肠粘膜下微循环血流锐减，造成肠粘膜的变性、坏死或通透性升高。导致细菌经肠道进入门脉系统，引起枯否细胞分泌细胞因子增加。因此，肠的缺血可以引起细菌的转移或毒素入血。②长期静脉高营养，没有食物经消化道进入体内，引起胃粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素易入血。
五、免疫系统的变化
免疫系统功能衰竭：主要表现为菌血症或败血症。 MSOF的病人除有明显的补体改变外，体内中性粒细胞的吞噬和杀菌功能低下，血浆纤维连接蛋白减少，单核吞噬细胞的功能受抑制，外周血淋巴细胞数减少，TH/TS比例降低，B细胞分泌抗体的能力减弱。整个免疫系统处于全面抑制状态，炎症反应失控，无法局限化，因此感染容易扩散，十分难治，甚至死亡。
六、新陈代谢的改变 表现为高分解代谢和高动力循环。高分解代谢主要表现为静息时全身氧耗量和能量消耗增高，糖、脂肪，氨基酸利用增加，肌肉蛋白质分解加强，体内蛋白质代谢出现负平衡，组织缺氧。高动力循环主要表现为高输出量和低外周阻力。高代谢伴有高动力循环，可以加重心肺负担，能量消耗加重，促进MODS的发生发展。
第三节 发病机制
一、失控的全身炎症反应
※1、全身炎症反应综合症（systemic intlammatory response syndrome，SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的一种全身性反应临床综合症。【重点】
★《全身炎症反应综合症（SIRS）时体内主要病理生理变化及SIRS形成MSOF的机制》【重点】
SIRS时体内的主要病理生理变化：是全身高代谢状态和多种炎症介质的失控性释放。
SIRS形成MSOF的机制：
①SIRS时，机体在有关病因的作用下，单核吞噬细胞系统激活，促炎介质如TNFα，IF-1，IL-6，IL-8，C5a，PAF等大量释放，并进入循环，直接损伤血管内皮细胞，导致血管通透性升高和血栓形成，并且还可引起远隔器官的损伤。
②促炎因子又促使血管内皮细胞和白细胞激活，它们也可产生TNFα等多种细胞因子，加重组织器官的损伤。
③促炎因子又促进白细胞与内皮细胞的激活，引起白细胞与血管内皮细胞间的相互作用。中性粒细胞激活粘附于血管壁时，它可释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素和白三烯等体液性物质，进一步损害血管壁，并于上述变化间形成恶性循环，最后对组织器官造成严重损伤，发展为MSOF。
※2、代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-inflammatory respanse syndrome，CARS）：是指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感 染易感性增加的内源性抗炎反应。【重点】
在SIRS发展过程中随促炎介质的增多，体内开始产生内源性抗炎介质，适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境的稳定，但抗炎介质过量，即可产生免疫功能抑制及对感染的易感性，所以内源性抗炎介质的失控性释放可能是导致机体在感染或创伤早期出现免疫功能损害的主要原因。
3、混合性拮抗反应综合症（mixed antagonists response syndrome，MARS）：当CARS时与SIRS并存，如彼此间的作用相互加强，则最终形成对机体损伤更强的免疫失衡，这种变化称为MARS。
★《SIRS、CARS和MARS均是引起MORS和MSOF的发病基础》【重点】
机体的促炎反应（SIRS）和抗炎反应（CARS）作为对立的双方，正常时两者保持平衡，内环境维持恒定。当促炎反应大于抗炎反应，即促炎反应占优势时，表现为SIRS；反之，当抗炎反应大于促炎反应时，即抗炎反应占优势时表现为CARS。但是无论是SIRS，还是CARS均反映了体内炎症反应的失控。
当CARS与SIRS并存，如彼此间的作用相互加强，则最终形成对机体损伤更强的免疫失衡（MARS）。所以SIRS、CARS、和MARS均是引起MODS和MSOF的发病基础。
二、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位
胃肠道是细菌和内毒素的储存库。正常肠粘膜具有屏障功能，因此一般情况下肠腔细菌和内毒素不会进入血液循环。
※细菌移位（bacterial translocation）：肠道细菌透过肠粘膜入血，经血液循环抵达远离器官的过程称细菌移位 。【重点】
临床研究证实，严重创伤、休克等病人常可因肠道功能屏障受阻，细菌移位，产生败血症或内毒素血症，最后导致MODS发生。
★《肠道屏障功能损伤，肠道细菌移位或内毒素血症导致MODS发生的机制》【重点】：
1、MODS时多种病因均可造成肠粘膜的机械屏障结构或功能受损，使大量细菌和内毒素吸收、迁移至血液循环和淋巴系统，导致全身多器官功能损害。
2、大量抗生素的应用，使肠腔中正常肠道菌群失调，革兰氏阴性杆菌过度生长，再加上机体免疫防御功能受损，使肠道细菌可通过肠粘膜的机械屏障进入体循环的血液中，引起全身感染和内毒素血症。
3、由于肝对内毒素的滤过灭活功能下降，内毒素大量进入体循环，枯否细胞解毒功能下降，进一步损伤肝细胞。
4、内毒素作用于巨噬细胞，使其激活后释放一系列体液因子，这是导致MODS形成的重要介质。
所以肠屏障功能损伤，肠道细菌移位，可产生内毒素血症，最后导致MODS发生。
三、 器官微循环障碍
MODS和MSOF时重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧。使微血管内皮细胞肿胀，微血管壁通透性升高，如同时伴有输液过多，则组织间水分潴留，使毛细血管到实质器官细胞内线粒体距离增加，氧弥散障碍，造成氧分压下降。当线粒体内PO2降低，线粒体氧化磷酸化功能障碍，ATP减少，cAMP酶受抑制，又影响了cAMP的生成，从而造成细胞功能障碍。
器官微循环障碍与部分MODS患者中的高代谢状态相关。
