第三章 常见症状评估
主 讲 人 ： 刘 一 兵
● 发热 疼痛 水肿
● 呼吸困难 咳嗽与咳痰 咯血
● 发绀 心悸 恶心与呕吐
● 呕血与黑便 便血 腹泻
● 便秘 黄疸
● 惊厥 意识障碍

　　一、便秘
　　 ● 病因与发生机制
　　便秘：是指排便次数减少，每2—3天或更长时间排便一次，无规律性，粪质少且干硬，常伴有排便困难感。
　　●病因（重点掌握）
　　1、结肠性便秘
　　（1）进食量太少或食物缺乏纤维素：常见于肝病、食管

第

三

章

第

五

节
癌、食管狭窄等所致的严重食欲减退、咽下困难，以及进食的食物纤维过少、饮水过少或脱水等。
　　（2）弛缓性便秘：
　　　①年老体弱、长期卧床、可使结肠平滑肌张力减弱；
　　　②腹部手术；
　　　③腹肌及盆肌的张力不足；
　　　④某些药物如吗啡、抗胆碱能药物，使结肠肌松弛而引起便秘；
　　　⑤某些全身性疾病如尿毒症。
　　（3）痉挛性便秘
　　（4）梗阻性便秘
　　　2、直肠性便秘
　　（1）排便反射减弱或消失：如经常因时间或地点不便而抑制排便，或因精神、工作过度紧张而忽视便意等
　　（2）直肠或肛门病变：如痔疮、肛裂、肛瘘或肛门周围脓肿等。
　　发生机制
　　食物在消化道内经消化与吸收后，剩余的食物残渣从小肠运至结肠。食物残渣在结肠停留时间较长，部分水及电解质被结肠粘膜所吸收。同时，食物残渣经过结肠内细菌的发酵和腐败作用，最后在降结肠形成粪便。正常排便需具备以下条件：
　　①有足够引起正常肠蠕动的肠内容物，即食物在含有适量的纤维素和足够的水分；
　　②肠道肌肉张力及蠕动功能正常；
　　③有正常的排便反射；
　　④参与排便的肌肉功能正常。
　　● 临床表现
　　排便次数减少，粪便干硬，排便困难。病人可有腹胀，头痛、头晕、食欲不振、疲乏等。
除便秘以外，不同病因引起者可有不同的伴随症状和体征。
　　（1）因机械性肠梗阻引起的便秘；　　　（2）便秘伴便血及肛门周围疼痛；
　　（3）若便秘与腹泻交替出现；　　　　　（4）若粪便变细
　　 ● 护理评估要点
　　1、既往排便习惯 　　2、便秘的表现及持续时间 　　3、便秘的病因及诱因
　　①饮食习惯；
　　②是否存在食欲下降、吞咽困难等表现及相关病因；
　　③有无影响排便习惯的因素存在
　　④有无长期卧床、腹部手术及妊娠等；
　　⑤有无各种可引起便秘的肠道病变。
　　4、便秘的身体反应（重点掌握）
　　①肛裂、痔疮等；
　　②加重心功能不全及腹部疝气；
　　③头痛、头晕、食欲不振、乏力等。
　　5、便秘的心理反应 精神紧张、恐惧、烦躁不安、抑郁、焦虑等。
　　● 相关护理诊断
　　1、便秘 　　2、疼痛 　　3、组织完整性受损 　　4、知识缺乏
　　二、 黄疸
　　 ● 病因与发生机制
　　黄疸：是指由于血中总胆红素浓度增高，超过34umol/L，致巩膜、粘膜皮肤及体液黄染的现象。
　　●病因与发生机制
胆红素产生过多，肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄障碍，肝内或肝外胆道阻塞等，均可致血清总胆红素浓度增高而发生黄疸。
　　1、溶血性黄疸 红细胞破坏过多，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合和排泄能力，导致血中非结合胆红素浓度增高而引起的黄疸。
　　2、肝细胞性黄疸 因肝细胞广泛损害，使其对胆红素的摄取、结合及排泄功能障碍，导致血中非结合胆红素增加；
　　3、胆汁淤积性黄疸 各种原因引起胆汁淤积，小胆管及毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血而引起的黄疸。
　　● 临床表现
　　1、溶血性黄疸 皮肤呈浅柠檬黄色。急性溶血时，可伴有寒战、高热、头痛、腰背四肢痛。血管内溶血可出现血红蛋白尿。
　　2、肝细胞性黄疸 皮肤、粘膜浅黄至深黄不等，可伴有乏力、恶心、呕吐、食欲减退等表现。
　　3、胆汁淤积性黄疸 皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色。
　　● 护理评估要点
　　1、确定是否为真性黄疸
　　2、粪、尿颜色、皮肤色泽及深浅、是否伴有瘙痒及其程度。
　　3、病因与诱因 　　　　　　　　　　4、伴随症状（重点掌握）
　　5、黄疸的身体反应 　　　　　　　　6、黄疸的心理反应
　　● 相关护理诊断
　　1、舒适的改变 　　2、有皮肤完整性受损的危险 　　3、自我形象紊乱 　　4、焦虑
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