第二节　　护理评估

　 护理评估(nursing assessment),又译为护理估计,为护理程序的第一阶段,是一个系统地、动态地收集、组织、核实和记录与护理对象健康相关的资料的过程。它贯穿在护理程序的每个阶段。护理评估所涉及的范围为护理对象在生理、心理、社会文化、发展和精神五个方面的资料。
　 进行护理评估的目的是为确定护理对象的健康问题,形成正确的护理诊断，选择适当的护理措施和为评价护理效果提供依据,同时也为护理科研积累资料。
　 护理评估是一个连续的过程，从与病人第一次见面时开始，直到病人出院或护理照顾结束时才终止。护理服务的对象是人，人在维持内、外环境平衡，保持和促进健康的过程中，机体各方面情况时刻都会发生变化，护士应随时收集有关病人反应和病情变化的资料，以便及时发现问题、确定诊断，修改和补充护理计划。护理评估贯穿于护理工作的始终，贯穿于护理程序的全过程。
一、资料的分类
　 护理评估是一个全面收集资料的过程，护理评估所涉及的资料，按照资料来源的主客体关系，一般可将其分为主观资料和客观资料两类。
　 主观资料:是病人对其健康问题的感觉,这些感觉只有病人本人才能描述与证明。例如,痒得不得了,痛得厉害,感觉烦恼等。主观资料包括病人的知觉、情感、价值、信念、态度、对个人健康状态和生活状况的感知。如果由病人家属及对病人有重要影响的人提供的资料是基于看法而非事实,这种资料亦为主观资料。例如,“他今天好象比较高兴”(病人妻子陈述)。
　 客观资料:是指检查者通过交谈、体检、实验等方法所获取的且能被观察到或检测出来的病人的资料。例如,皮肤颜色的改变,血压的读数等。客观资料能用来证实主观资料的真实性。
二、收集资料的途径
(一)病人
　 只要病人意识清楚,精神稳定,又非婴幼儿，即可作为收集资料的主要来源。病人本身所提供的直接资料是其他收集资料的途径无法得到的。作为护士在收集资料时,应注意到妨碍资料收集的因素并采取适当的护理措施,以获取有效的资料。例如,病人有语言困难,不能用普通话或护患之间容易听懂的语言交谈,这时护士就需用简单易懂的语言让病人明白,有可能的话,请一个翻译协助交谈。
(二)病人的家属及对病人有重要影响的人
　 病人的家属及对病人有重要影响的人所提供的间接资料往往能补充及证实病人直接提供的资料。这些人通常能提供病人对疾病的反应,病人在生病前后所受的压力，病人家庭对疾病与健康的态度以及病人的家庭环境等方面资料。尤其对于那些婴幼儿、病情危重或精神错乱的病人,他们是资料的主要来源。但护士应在病人的护理病历上注明资料的出处。如果可能的话，让病人认可所收集的资 料。
(三)病历及各种检查报告
　 病历不仅提供了病人的基本资料(如职业、信仰和婚姻状况等),病人现在及过去的健康状况,而且从医生、营养师等医务人员的记录中,护士能了解到病人的生活条件,在家中处理事情的能力等情况。这些都能帮助护士进行护理评估。
各种检查报告不仅能用于协助医疗诊断,监测治疗效果,而且还可用于监测病人对护理措施的反应。护士在参考各种检查报告时,宜考虑病人的年龄、性别等情况。另外,不同医院、诊所的检查正常值因所用的检验仪器和方法不同会有所不同。
护土阅读病历及各种检查报告时还必须注意资料的时效性。一个人的压力会随时间的改变而改变。例如,当一个生病的婴儿痊愈后,其病患就不再是该护理对象的压力。