(四)查阅病历及文献资料
　 收集资料的方法还包括查阅病人的病历(包括门诊,既往住院病历和现住院病历),治疗护理记录,检查报告及检索文献资料。
　 在与病人交谈及进行体检前,通过查阅病历,收集有关资料和了解病人的健康问题,不仅可以使交谈和体检时有所侧重,而且还可以避免重复询问病人而致病人产生压力、烦恼感,和认为医务人员之间缺少沟通。
四、收集资料的步骤
　 如前所述,护理评估实质上是一个收集和处理资料的过程,它包括收集、组织、核实和记录资料四个步骤。
(一)收集资料
　 收集资料即是一个收集有关护理对象健康状态信息的过程。资料的收集必须具有系统性和连续性,否则就可能漏掉有临床意义的资料,或者所收集的资料不 能反映护理对象正在变化中的健康状况。护士通过观察、交谈及体检等方法从护理对象及其家属、医务人员和其他对护理对象有重要影响的人等处收集护理对象的基础资料。
基本资料包括:
　 1.一般情况姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、住址等。
　 2.此次人院的方式和时间,住院的主要原因和要求,主要的临床表现和医疗诊断。
　 3.体检资料，例如,病人的身高、体重、生命体征、体态、精神和营养状况、身体各系统的阳性体征。
　 4.日常生活方式和自理程度,包括:饮食与排泄,睡眠与休息,活动与锻炼,清洁卫生和自我安全防卫能力等情况。
　 5.过敏史和现用药物情况。
　 6.既往健康情况,包括患病史和家族史。
　 7.病人的心理状态，例如,近段时间所受的压力和应对能力,对疾病和健康的认识,人格类型。
　 8.社会情况，例如,病人的支持系统(如家属、朋友)的情况,经济状况,宗教信仰,价值观。
(二)组织资料
　 为了系统地获得资料,护士在收集、记录资料时应使用按某一理论,护士评估护理对象时,根据单位提供的表格进行评估即可。如果单位没有现成的表格可用,护士需自己选择一个理论体系作为框架,以便系统地获取资料。
　 1.护理概念框架
　 (1)北美护理诊断协会（NANDA）制定的九种人类反应型态:交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认识、感觉。
　 (2)戈登Gordon的11种功能性健康型态：
　 健康感知和健康处理型态，营养—代谢型态，排泄型态，活动—运动型态，认知—感受型态，睡眠—休息型态,自我感受—自我概念型态，角色—关系型态，性生殖功能型态，适应—压力耐受型态，和价值—信念型态。
　 (3)DorotlmOrem的自理模式
　 (4) Callista Roy 的适应模式