胸部评估

主 讲 教 师 ： 刘 一 兵
　　（四）听诊 是评估心脏的重要方法，其目的在于听取心脏正常的或病理的音响。
　　1、心脏瓣膜听诊区 传统的心瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区，包括：
　　①二尖瓣区②肺动脉瓣区③主动脉瓣区④三尖瓣区
听诊顺序可按逆时针方向依次进行，即二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。
　　2、听诊内容包括心率、心律、心音和杂音。
　　（1）心率：正常成人心率范围为60—100次/min，成人心率超过100次/min，婴幼儿心率范围超过150次/min，称窦性心动过速。心率低于60次/min称窦性心动过缓。
　　（2）心律：为心脏跳动的节律。听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。
　　1）期前收缩：
　　2）心房颤动：心房颤动常见于二尖瓣狭窄、冠心病和甲状腺功能亢进。
　　（3）正常心音：正常心音有四个，第一心音标志着心室收缩期的开始；第二心音标志着心室舒张期的开始；第三心音出现在心室舒张早期，第二心音之后0.12—0.18s，其产生与心室充盈有关。

第

四

章

第

四

节
　　（4）心音改变：
　　1）心音强度改变：
　　①S1增强见于二尖瓣狭窄瓣膜尚未钙化僵硬时，系由于左心室充盈减少，于舒张期二尖瓣位置较低，收缩时间亦相应缩短，左心室内压上升迅速，致低位的二尖瓣关闭速度加快，产生较大振动所致；S1减弱见于二尖瓣关闭不全时。
　　②第二心音改变
　　③第一、第二心音同时改变： S1、S2同时增强，见于心脏活动增强时，如劳动、情绪波动、贫血等。 S1、S2同时减弱，见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌严重受损。
　　2）心音性质改变
　　3）心音分裂：听诊时出现一个心音分成两个心音的现象称为心音分裂。①生理分裂；②病理分裂
　　（5）额外心音：为在S1、S2之外，额外出现的病理性附加音。故又称舒张早期奔马律，是心功能不全的表现，常见于严重的心肌损害或心力衰竭。舒张早期奔马律的听诊特点为：出现在S2之后，音调较低，强度较弱，以心尖部及呼气末听诊最明显。
　　（6）心脏杂音：心脏杂音是指除心音和额外心音以外的异常声音。
　　1）杂音产生的机制：
　　2）杂音听诊要点：最响部位：一般杂音在某瓣膜听诊区最响，病变就在该区相应的瓣膜。
时期：发生在第一心音和第二心音之间的杂音称收缩期杂音；发生在第二心音与下一次心搏的第一心音之间的杂音称舒张期杂音；连续出现在收缩期杂音和舒张期的杂音称连续性杂音。
　　性质：杂音的性质常以吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样等来形容。
强度：狭窄越重、血流速度越快、狭窄口两侧压力阶差越大，杂音越强。
　　杂音的传导：
　　杂音与体位、运动、呼吸的关系：
　　①体位；仰卧位可使二尖瓣、三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显。
　　②呼吸：呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置从而影响杂音的强度。
　　③运动：运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。
　　3）杂音的临床评估：
　　收缩期杂音：①二尖瓣区：听诊特点为性质柔和，呈吹风样②三尖瓣区：③主动脉瓣区：听诊特点为性质粗糙，喷射样或吹风样④肺动脉瓣区⑤其他部位：室间隔缺损时，可在胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震颤。
　　舒张期杂音：①二尖瓣区；听诊特点为性质呈隆隆样，常伴震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音。②主动脉瓣区：听诊特点为性质呈叹气样，于胸骨左缘第3肋间最清晰。
　　连续性杂音:常见于动脉导管未闭。
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